La depresión bipolar: síntomas

La depresión bipolar se caracteriza sobre todo por una gran pérdida de interés por cosas que habitualmente resultaban placenteras como, por ejemplo, pasear con la persona amada, dedicar tiempo a algún hobbie o comer un plato que antes era de su agrado. Si realiza estas actividades, no las disfruta. Es lo que los profesionales llamamos “anhedonia” (incapacidad para el placer). Una persona con una depresión, bipolar o no, nos puede explicar que la comida ha dejado de tener sabor, las conversaciones han dejado de ser interesantes, las películas ya no son entretenidas y –quizás- su pareja ya no le parece atractiva, aunque esto último pueda ser más inespecífico. Generalmente, la persona que percibe el mundo de este modo acaba por dejar de realizar todas estas actividades y sustituirlas por largos periodos sin hacer nada, únicamente tumbado en el sofá o en la cama. Es lo que los profesionales llamamos “clinofilia”.

Otro síntoma fundamental es la apatía; un sentimiento de inapetencia e incapacidad absolutas para realizar cualquier tipo de acción por simple que sea como, por ejemplo, vestirse, pasear al perro o –desde luego- ir a trabajar. Esta apatía es vivida generalmente con un gran sentido de culpabilidad. Los pensamientos de culpabilidad y desesperanza son, precisamente, otro síntoma muy común entre las personas deprimidas. La depresión tiñe de negro los pensamientos de quien la sufre y condiciona absolutamente su estilo de pensamiento. La depresión no “cambia el carácter” de quien la sufre, pero si distorsiona por completo su modo de ver el mundo, el futuro y de verse a sí mismo. Así las cosas, podemos decir que el cerebro de la persona deprimida “le hace trampa”, al interpretar erróneamente la realidad: una persona deprimida ve la vida en negativo, con absoluto pesimismo. Esta visión pesimista de la vida alcanza a todas las áreas; familiar, social, laboral, etc… por ello es muy común que la persona que padece una depresión tienda a pensar que está decepcionando a las personas que quiere (son típicos  pensamientos como “soy un mal padre”, “soy una mala esposa”, “le he fallado a mi familia”) o que es un mal trabajador. La percepción distorsionada de sí mismo deriva, invariablemente, en un franco descenso de la autoestima durante las fases depresivas, en las que el paciente suele sentirse inútil, incapaz, indeseable o indigno. El paciente deprimido puede llegar a sentirse culpable de cosas que, objetivamente, nunca pueden ser su culpa.

A menudo el mundo exterior, al que la misma persona se adaptaba incluso exitosamente antes de deprimirse, se percibe como exigente, hostil y lleno de barreras infranqueables, que no suelen ser más que los pequeños problemas que todos tenemos en nuestro día a día pero pasados por la lupa de aumento de problemas propia de la depresión. Debido a la apatía, la fatiga y la falta de energía, la persona deprimida puede encontrar tremendamente difícil llevar a cabo pequeñas tareas que en otro momento no le representarían dificultad alguna (realizar un trámite, coger un autobús, hacer la compra diaria o, sencillamente, salir a la calle). No ser capaz de realizar estas actividades llevará al paciente deprimido a  sentirse peor, aumentará su culpa y sus ganas de “esconderse” y pasar tiempo en la cama y, por lo tanto, realimentará su propia depresión. A su vez, la propia percepción del “fracaso” actual (debida en parte a la lectura negativa de la realidad y en parte al descenso en el rendimiento asociado con las propias fases depresivas) le llevará a anticipar –erróneamente, por supuesto- el “fracaso” futuro, entrando en la visión catastrofista depresiva, en la que “todo va mal y todo irá aún peor” (proverbial sentencia de un buen amigo y maestro, que en su caso fue visionaria: todo le fue de mal en peor, y eso que no estaba deprimido).

La propia depresión lleva al paciente a pensar que nunca conseguirá alcanzar sus objetivos en la vida.  Es común, por lo tanto, que la persona deprimida esté convencida de que su depresión no se va a curar nunca y va a durar toda la vida. Algunas personas ni tan solo son capaces de recordar que han estado bien alguna vez en la vida y afirman con rotundidad frases tan contundentes como “siempre he estado deprimido” “es mi carácter” o “no se puede hacer nada, así he sido siempre y nadie ni ningún medicamento va a cambiarme”. Así es como la depresión invade no sólo la totalidad del tiempo presente de quien la padece, sino también su pasado y su futuro, convirtiéndose, por eterna, en una vivencia aún más dolorosa si cabe (Imagen 17). Pero nada es eterno. Tampoco la depresión. La sabiduría popular, rica en consejos llenos de sentido común, ya lo advierte “no hay mal que cien años dure” y, de hecho en el trastorno bipolar esto es especialmente cierto: una depresión no se eterniza nunca. En el mejor de los casos, remite porque el tratamiento funciona adecuadamente. En el peor, llega un momento en el que se produce lo que llamamos “remisión espontánea”: al cabo de un tiempo  (generalmente demasiado tiempo)  los síntomas desaparecen aunque no se siga ningún tratamiento. Con todo, no podemos dar esta opción por buena, ya que implica que el paciente va a sufrir durante más tiempo. Y aún hay una opción peor: la depresión desaparece espontáneamente pero porque se transforma en manía o en un cuadro mixto.

Debemos subrayar que la visión deprimida de la vida no se ajusta en absoluto a la realidad, del mismo modo que el optimismo hipomaniaco tampoco lo hace: al revés de lo que ocurre en un tablero de ajedrez, en la vida nada suele ser blanco o negro, sino que abundan los matices.

La persona que padece una depresión bipolar se siente completamente falta de energía, fatigada, pudiendo experimentar multitud de molestias físicas (dolores de espalda, en las articulaciones, jaquecas) sin ninguna causa más que la propia depresión. A menudo, la persona deprimida explica que “no tengo combustible, es como si estuviera del todo exprimido, no tengo más fuelle”. En el caso de una depresión bipolar, esta descripción, aunque muy esquemática, es casi real ya que son muchos los pacientes que experimentan una fase depresiva después del derroche energético de la manía. Por otra parte, no es raro que los pacientes deprimidos, si presentan síntomas tan habituales como dolores musculares, dolor de cabeza, molestias gastrointestinales y escasa presencia de tristeza o desesperación (algo común en la depresión bipolar) visiten a varios médicos generalistas o de otras especialidades antes que a un psiquiatra, al creer que lo que les sucede no es una depresión, sino un problema médico de orden no psiquiátrico.  Otro de los motivos que le pueden llevar a pensar a un bipolar deprimido que tiene una “enfermedad física” (y ponemos las comillas para dejar en evidencia que los trastornos bipolares también son enfermedades con una causa física, aunque sus síntomas sean psiquiátricos) es la pérdida del apetito, síntoma común entre los pacientes bipolares deprimidos.  En general, durante la depresión bipolar, son realmente frecuentes las alteraciones del apetito; como ya hemos señalado, éste puede disminuir o quedar reducido de un modo exagerado a un determinado grupo de alimentos (generalmente chocolate y otros dulces), pero también puede, circunstancialmente, aumentar, sobre todo en forma de “atracones” –ingesta compulsiva en poco tiempo de una gran cantidad de alimentos, generalmente dulces y carbohidratos de escasa elaboración que faciliten el consumo rápido). Generalmente, las personas que cometen atracones lo hacen con la finalidad de calmar su ansiedad o “llenar” su vacío interior. Lo cierto es que, una vez concluido el atracón, el paciente se suele sentir peor ya que une a su depresión la culpabilidad por el atracón y autoreproches sobre su autoimagen (“qué burro soy, me estoy poniendo como una bola, no tengo remedio). Lo cierto es que, debido al desorden en los hábitos alimentarios y al sedentarismo (no moverse del sofá) de las fases depresivas, no es extraño que durante estas el paciente aumente algunos quilos, con las correspondientes complicaciones médicas y psicológicas.

Respecto al deseo sexual, éste puede llegar a desaparecer por completo, lo que en muchas ocasiones culpabiliza tremendamente al paciente, sobre todo, si su pareja no se muestra comprensiva en este aspecto. La ausencia de deseo no es la única disfunción sexual que puede aparecer durante una fase depresiva; los problemas de erección y eyaculación en el hombre y de falta de lubricación o anorgasmia –ausencia de orgasmos- en la mujer.

También la vida sentimental se ve afectada, con una especie de “anestesia de los afectos” propia de la depresión en la que el paciente puede llegar a dudar, incluso, de si quiere a su pareja. En todo caso, los problemas de pareja son comunes durante una depresión bipolar pero se debe tener muy claro que no se pueden tomar decisiones importantes –ni sobre la pareja ni sobre cualquier otro aspecto de la vida- durante una depresión bipolar, por lo que no es una buena idea separarse durante una fase depresiva, ya que la mayoría de “problemas de pareja” desaparecen cuando tratamos debidamente la depresión (por lo que tampoco hará falta la tan rimbombante “terapia de pareja”).

Durante la depresión suele haber un cierto descenso en lo que los psicólogos y psiquiatras llamamos rendimiento cognitivo; en algunos pacientes, la memoria, la atención, la capacidad de abstracción y la velocidad del pensamiento disminuyen notoriamente. El paciente deprimido puede empezar a sentir que le cuesta más realizar rutinas mentales que en otros momentos de su vida (por ejemplo, puede tener dificultades para recordar un número de teléfono, memorizar una contraseña, aprenderse una lista de precios o prestar atención en clase). En algunos casos, esta disfunción cognitiva es tan franca que el paciente puede incluso plantearse la posibilidad de estar empezando una demencia ya que pierde cosas con facilidad, no recuerda algunos nombres de compañeros, es incapaz de realizar cálculos sencillos, etc… Sin embargo, nada más lejos de la realidad, ya que debemos tener bien claro que estas alteraciones de memoria, atención, etc. son reversibles prácticamente en su totalidad y tienden a desaparecer por completo unos meses después de que el paciente se haya recuperado.

Por otra parte, también es común el enlentecimiento; el habla, el pensamiento y los movimientos se ralentizan, de tal forma que –en algunos casos- el paciente parece ir “a cámara lenta”.

Entre los pacientes deprimidos es muy común sentirse un poco mejor por la tarde que por la mañana. Ello obedece a razones del propio funcionamiento neurohormonal de las personas deprimidas. Por ello, muchos pacientes deciden dormir hasta mediodía o hasta más tarde, para levantarse en su mejor hora. Este truco, aunque parece lógico es inútil ya que levantándose más tarde sólo se consigue que ese momento de menor intensidad de los síntomas llegue también más tarde. De este modo, algunos pacientes depresivos acaban por alterar del todo su ritmo de sueño, permaneciendo despiertos durante gran parte de la noche y durmiendo durante el día.

Las alteraciones del sueño son muy frecuentes durante la depresión; de una parte, es muy común lo que llamamos “hipersomnia”, exceso de sueño. Así muchos pacientes pasan demasiadas horas en cama o en el sofá, la mayoría de las veces con el argumento, lógico por otra parte, que mientras duermen “no sufren tanto”. Pero ello no contribuye sino a empeorar su estado: dormir más horas de las necesarias es una forma de empeorar una depresión. El número máximo de horas que una persona deprimida debería dormir es de nueve, incluyendo siestas -aunque no es aconsejable en absoluto que una persona deprimida haga la siesta. Sabemos que esta exigencia resulta utópica para la mayoría de pacientes deprimidos pero lo cierto es que los pacientes que consiguen controlar sus horas de sueño mejoran más rápido que los que no logran hacerlo.

Por otra parte, no es menos común el insomnio. Durante la noche, algunos pacientes deprimidos no consiguen caer dormidos, bien debido a la ansiedad, o porque han dormido durante el día (por eso no es recomendable la siesta) o como consecuencia de la propia depresión. Es lo que denominamos “insomnio de conciliación” o “insomnio de primera fase”. Algo menos común durante la depresión bipolar son los otros tipos de insomnio:

-El “insomnio de segunda fase” o “insomnio de mantenimiento” es aquel tipo de insomnio en el que el paciente no tiene dificultades para conciliar el sueño, pero le resulta muy difícil mantenerlo estable durante la noche por lo que se despierta con frecuencia en el transcurso de la noche, impidiendo que el sueño sea reparador, por lo que a la mañana siguiente está muy cansado (contribuyendo, por lo tanto a la hipersomnia diurna y la apatía de la propia depresión).

-El “insomnio  de tercera fase” o “insomnio terminal” consiste en que la persona no tiene dificultades para comenzar a dormir, pero se levanta en la primera hora de la madrugada  y no puede volver a dormir. Es un tipo de insomnio que se da más en la manía que durante la depresión bipolar.

Más adelante expondremos con más detalle algunas técnicas para mejorar los patrones de sueño en pacientes bipolares, que no se reducen únicamente a fármacos, aunque éstos son muy seguros y eficaces.

En la fase depresiva pueden aparecer lo que llamamos “síntomas psicóticos”. ¿Qué son los síntomas psicóticos? Empezaremos diciendo que hay dos clases de síntomas psicóticos; los delirios y las alucinaciones. Delirar significa creer firmemente en una idea absurda, descabellada o sin base real, a la que se llega a partir de interpretaciones erróneas de la realidad o sobrevaloración de la información de que disponemos. Los delirios que se presentan con más frecuencia durante la fase depresiva son los de ruina, el convencimiento de haber contraído una grave enfermedad, el paciente puede creer que la gente le rechaza, pensar que el mundo va a acabarse en una fecha concreta, etc.

Una alucinación es una percepción sin objeto que la motive. Es decir, oír voces sin que nadie nos esté hablando (alucinaciones auditivas, las más comunes entre los enfermos bipolares), ver cosas o personas que realmente no existen o no están donde las vemos en aquel instante (alucinaciones visuales) o percibir olores que el resto de la gente no percibe.

Los síntomas psicóticos pueden aparecer durante la depresión o durante la fase maníaca. Generalmente, su contenido variará en función de en qué fase se presenten.  Cabe destacar que también en otras enfermedades como la esquizofrenia es frecuente la aparición de síntomas psicóticos. Ello no significa que el trastorno bipolar pueda acabar convirtiéndose en esquizofrenia: sencillamente, ambas enfermedades comparten un tipo de síntoma, de la misma forma que la fiebre es un síntoma que puede aparecer en infinidad de enfermedades que van de una simple gripe a un tumor. Por otra parte, los síntomas psicóticos no son monopolio de esquizofrenia o trastorno bipolar; entre otros muchos casos, también pueden presentar síntomas psicóticos pacientes con una enfermedad del hígado en fase aguda

La irritabilidad tampoco es infrecuente entre los pacientes bipolares deprimidos, aunque es un síntoma inespecífico que puede aparecer en cualquier fase del trastorno (especialmente en los episodios mixtos y en algunos tipos de manía).

Las ideas de muerte son un síntoma más de la fase depresiva, acaso el más preocupante, con seguridad el más trágico. Es una decisión sin marcha atrás, por la que muchas personas optan, dominadas por el sufrimiento, tomándola como una huida hacia delante. Nefasta decisión privada de libertad que ocasiona demasiadas muertes a lo largo del año; hasta un 15% de los pacientes bipolares mueren debido al suicidio.

La depresión bipolar es reversible, un estado transitorio con un principio y un fin. Todavía no hemos visto ningún paciente que, con el tratamiento adecuado no haya salido de su depresión al cabo de algunas semanas o meses. Sólo los muertos no se recuperan de la depresión.

Respecto a la tristeza, aunque es cierto que la mayoría de pacientes deprimidos experimentan una profunda tristeza, no es necesario estar triste para estar deprimido. En el caso de las depresiones bipolares, es especialmente frecuente que el paciente presente síntomas tales como la fatiga, el insomnio o la somnolencia diurna, la disminución de actividades, la disminución de rendimiento laboral o académico, la incapacidad para disfrutar, la irritabilidad, las alteraciones del apetito, pero no tristeza. Existen, por lo tanto, “depresiones sin tristeza” y es una simplificación peligrosa –porque nos llevaría a diagnosticar menos casos de los existentes- identificar depresión y tristeza. Se puede estar deprimido sin estar triste y, por supuesto, estar triste sin estar deprimido.